由《经济研究》编辑部和西南财经大学联合主办，西南财经大学经济与管理研究院、经济学院承办的“中国医疗体制改革——评价与展望论坛”于2010年6月12日在西南财经大学柳林校区成功举办。来自北京大学、清华大学、中国医科大学、上海财经大学、上海社科院、山东大学、中南大学、四川大学等知名院校的著名经济学家和青年学者以及中国循证医学中心、北京武警总医院、四川省成都市武侯区人民医院等奋斗在医疗卫生领域第一线的专家60余人齐聚一堂，共同对中国医疗体制改革的热点问题进行了一次高水平、跨学科的深入探讨和交流。
论坛开幕式由西南财经大学经济与管理研究院暨经济学院院长甘犁教授主持，西南财经大学副校长马骁教授、《经济研究》编辑部主任王诚教授、成都市市长助理周鸿德同志分别致辞。北京大学光华管理学院卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩教授，中国循证医学中心主任、四川大学博士生导师李幼平教授，四川省成都市武侯区人民医院吴海宁院长，西南财经大学经济与管理研究院院长暨经济学院院长、美国得克萨斯A&M大学终身教授甘犁教授，上海财经大学经济学院副院长龚关教授，清华大学吴斌珍博士，北京武警总医院王藩博士等受邀发表了精彩的主题演讲。
本次论坛得到理论界与实务部门的热烈响应，共收到中、英文论文百余篇，经过严格评审，最终有16篇高质量的论文入选。与会学者分别围绕医疗保险制度改革的公平与效率评价及其对经济发展的影响、健康需求及其与经济因素的相互影响、健康与医疗资源供给、医疗体制改革的对策与展望等四大主题展示了丰富的研究成果并进行了热烈的研讨。
一、医保制度改革的公平与效率评价及其对经济发展的影响
医疗体制改革的一个重要任务是提高医疗保险的覆盖率。在上世纪末开始实施的城镇职工医疗保险的基础之上，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险计划的实施，基本上确定了我国当前医疗保险广泛覆盖的框架。许多学者从不同切入点对上述三种医保计划的公平与效率进行了评价，并且分析了医保制度改革对整体经济发展产生的重要影响。
龚关、王红梅、许玲丽对城镇职工基本医疗保险中的个人健康账户（Individual Health Accounts, IHAs）的公平性进行了研究和评价，他们利用四步模型法，模拟了个人健康支出在整个生命周期中的分布，发现约58%的参保人在生命终期个人账户的余额为0.87%的参保人个人账户余额低于10%。这种低水平的账户余额表面上看起来是公平的，但是这种公平来自于以免除额（deductible）或共同保险（coinsurance）为形式的现款支付。对于严重疾病患者而言，他们不仅可能用尽个人账户的资金还可能发生许多现款支付。因此，从整个生命周期的视角来看，个人账户可能会引起收入分配的不平等。
王藩对城镇居民基本医疗保险中是否存在逆向选择问题进行了研究，以“中国城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查（2007-2008-2009）”三年的截面数据为依据，利用logit和Multinomial Logit模型分析了城镇居民的参保意愿和参保概率，研究发现居民的参保意愿与其健康自评有显著的负向联系，而慢性病和两周患病率则与参保概率有显著的正向联系，这一结果表明由于其自愿参保的制度设计，城居保确实存在着逆向选择问题，而这一问题将会导致医疗服务的过度利用和医疗费用的增加。
赵邵阳关注了一类特殊人群——“医保夹心层”（即由于企业不缴或者故意拖欠医保费，或者因为企业关闭、破产及经济效益差导致企业没有能力为职工缴纳基本医疗保险，同时这些职工本人又无力购买商业保险或者没有资格参加其他社会保险）的健康状况、健康行为以及医疗服务的使用状况。由于这一类人群是由于所在企业的原因而未被医保覆盖，因此其“未参保”的行为并不是“自我选择”的，这区别于自愿不参保的人群。通过Probit和Ordered probit模型估计，他发现“医保夹心层”在健康和医疗资源的使用上都处于劣势：夹心层职工的自评健康较差；在了解医疗保健知识及主动进行身体检查方面缺乏积极性，但是更经常参加锻炼活动；夹心层更少接受住院服务，在门诊服务方面没有差别；夹心层（感受）的医疗负担更重。这一研究表明未来的医改方向在扩大医保覆盖率方面应该更加关注这一弱势群体。
黄枫、甘犁利用2002-2005年的“中国老年人健康长寿影响因素调查数据 (CLHLS)”对公费医疗和城镇职工基本医疗保险的绩效进行了评价。利用两部模型和扩展的样本选择模型研究发现，享受医疗保险的老人家庭自付医疗支出比无保险的老人低33%-47%，而总医疗支出比无保险的老人高28%-37%；Cox比例风险模型结果表明享受医疗保险的老人，死亡风险比无保险的老人降低19%，而平均生存时间比无保险老人多5年。因此，城镇职工医疗保险所增加的医疗服务需求并不是过度需求，而是有效需求，医疗保险为城镇老年人增加的医疗支出显著有效地促进了老年人的健康状况。
中国的医疗保险制度改革不仅在医疗卫生领域产生了重大的影响，还影响到经济生活的其他方面，对宏观经济的发展发挥着特殊的促进作用。刘国恩、臧文斌、徐菲、熊先军研究了城镇居民基本医疗保险在降低居民未来医疗支出的不确定性、提高当期消费支出中的作用。他们采用DID方法，估计了城居保的参保人和未参保人在总消费支出、医疗支出、教育支出、房产支出和日消费之间的差异。初步的估计结果表明，城居保的实施使得城镇家庭总消费支出增加了10.2%，并且增加的消费支出主要用于教育方面。
白重恩、李宏彬、吴斌珍则研究了农村地区实行的新型农村合作医疗保险对农户消费及储蓄行为的影响。考虑到自愿参保制度设计中不可避免的逆向选择问题，他们采用D-D-D模型和匹配（matching）等方法，比较了保险覆盖地区的参保人和未参保人以及保险未覆盖地区的家庭之间的行为差异，发现新农合使得参保农户的家庭消费增加了4%，这一增加不是由于现款支付的医疗支出的减少，而是来自于预防性储蓄的减少，因此，新农合的确能够促进参保家庭的消费。但从地区层面来看，新农合覆盖的县与未覆盖的县相比，总消费支出并没有显著差异，这是因为新农合的实施对当地产生了负的溢出效应，未参保家庭的消费反而减少了。
二、健康需求及其与经济因素的相互影响
健康需求及其与经济因素的相互影响一直是卫生经济学领域的研究重点之一。贾男、甘犁、雷莲莲在人口老龄化的背景下，研究了影响老年人健康的一类特殊因素——“自我认知偏差”。他们利用“中国健康和营养调查（China Health and Nutrition Survey ，CHNS）”数据中关于老年人高血压病的知晓信息与实际血压测量结果之间的差异来定义老年人的三类自我健康认知偏差，研究了中国农村55岁以上的老年人自我健康认知偏差存在的决定因素和随时间的转变状况，并用Ordered probit模型估计了不同种类的认知偏差对老年人的健康结果及健康行为等产生的影响。他们的研究结果说明农村老年人对自身健康状况的认知能力是影响其健康的一个重要因素，因此提高其对疾病的知晓率、普及健康检查应该是提高农村老年人健康水平的有效措施。
赵邵阳、刘国恩、臧文斌利用九个城市的城镇居民微观调查数据，研究了收入不平等对城镇居民的自评健康、健康行为和健康需求等的影响，发现收入不平等会线性增加患病概率，但是收入不平等与居民自评健康状况之间没有显著的关联；收入差距越大的社区，居民更倾向于形成有利于身体健康的生活方式，比如积极锻炼身体和定时体检等；收入差距还会影响居民对医疗服务的利用：收入差距愈大的社区患病居民未就诊的可能性更低，患者因为无力承担医疗费用而放弃治疗的概率也更高。总体看来，收入差距的扩大一方面导致人们更关注自身的健康，但同时也导致人们对医疗资源的过度需求，影响到低收入阶层的医疗资源可及性。
尹志超以“中国健康和营养调查数据”研究了营养物质摄入以及健康状况对城镇居民收入的影响。他通过Fixed effect 模型和Hausman-Taylor模型控制个体之间不可观测的异质特征，并以“住房改革”作为工具变量控制解释变量的内生性，发现热量、蛋白质和碳水化合物等营养物质的摄入均对工资收入有显著的正向影响，而代表人体长期健康状况的指标——身高也与工资收入有着显著的正向因果关系，这说明对营养和健康的人力资本投资具有明显的正回报，能够增加城镇居民的收入，从而促进经济发展。
马双发现2000年以来，我国居民的健康状况呈现恶化的趋势，这与居民的收入水平增加不相一致，通过对居民营养物质的摄入与其四周患病率和慢性病的因果关系进行研究，他发现热量摄入与健康状况存在二次型关系，热量摄入有助于居民的身体健康，但热量的过度摄入反而使健康状况恶化。
刘超、徐程、刘国恩、常精华研究了中国居民对中医医疗服务的需求和实际利用情况，他们以来自中医医院医疗质量监测中心的100家中医院8万多例监测数据以及“国务院城镇居民基本医疗保险入户调查”的3万多人为样本，分别研究了具有不同特征的个人在住院和门诊时对中药、中医治疗、院内制剂等的利用情况，结果发现居民对中医药服务的利用受到支付方式（保险覆盖范围）、入院方式、疾病严重程度等因素的制约。
三、健康与医疗资源供给研究
在健康需求快速增长的同时，医疗服务的供给增长滞后是引起“看病难、看病贵”的一个重要原因。潘杰、王鹏认为研究了对“管办不分”进行改革的政策效应，通过考察无锡、苏州和潍坊三市“管办分开”改革前后医疗服务供给数量的变化，发现“管办分开”对3个城市医疗卫生供给资源产生了不同的影响，无锡市的改革并没有显著增加医疗服务的供给，而潍坊和苏州市对供给的政策影响非常明显。这说明在实施卫生体制“管办分开”改革时不应强调统一的模式，应该积极探索适合当地实际情况的改革措施。进一步地，他们还发现“管办分开”政策的影响是逐年递增的，在刚开始实施的一年并不显著，但是逐年明显增强。因此总得来说，“管办分开”的政策改革有利于提高医疗服务的供给量。
王箐研究了不同医疗服务的供给主体，提出了判断公立医院横向规模边界的一个依据，即根据公立医院和私立机构对改善服务质量和降低医疗服务成本的不同态度来确定该医疗服务的主要供给者。她从最大化社会福利的角度构建模型，发现无论是公有制医院还是私有制医院，管理者致力于改善医疗服务质量的努力程度均低于最优情况，但私有制下更注重质量的改善。因此，当更关注产品质量的提高，不在乎随之而来的成本提高时，应由私立机构主导医疗服务的提供。与此同时，私立医院降低成本的努力也很高，甚至高于最优情形。伴随的质量下降也超过了社会降低成本最优努力时下降的质量。公立医院降低成本的努力低于最优水平，但公立医院在降低成本时会权衡质量的下降。据此，应该根据医疗产品质量降低对社会的不同影响程度来判断该医疗服务的供给方式。当影响程度较大时，应由公立机构主导，反之私立机构主导较合适。
胡明对我国获准生产上市纳入《基本药物目录》的基本药物品种的剂型、批准文号、生产厂家等的分布情况进行了统计分析，发现存在着目录品种以常规剂型、传统剂型为主；规格繁多目录品种市场集中度不一，重复生产多，分布不均衡；基本药物目录药品遴选机制尚待完善等问题。针对这些问题，她提出了细化基本药物目录遴选机制,参照疾病谱合理遴选基本药物；将药品规格纳入基本药物目录；对上市药品进行再评价，制定严格的药品招标采购标准等解决的办法。
四、医疗体制改革的对策研究
参会学者对于医疗体制改革的未来发展方向也各抒己见，进行了热烈的探讨。李幼平、王莉在“人人公平享有健康”的目标体系下，介绍了世界范围内“知证卫生决策”的发展动态和科学框架，指出“知证卫生决策”在促进医疗体制改革、医疗风险控制、药物循证评价、重大疾病防治等重大问题上发挥的高效的决策支持作用，并提出了未来的工作规划和进一步的实践。
针对农村医疗卫生服务的情况，郭岚研究了上海郊区医疗卫生服务体系的建设现状、近期发展、存在问题和未来的建设对策。通过实地调研，她发现人口流动、疾病结构的变化、人口老龄化从需求方面对医疗服务提出了新的挑战，而医疗供给中的资源配置失衡和扭曲的激励机制则使供求矛盾更加突出。为此，她认为建立重基层保预防的配置机制和资源配置的动态规划机制，引入市场竞争机制等是促进农村卫生服务发展的有效措施。
对新医改取消“以药养医”的政策，王昕、徐程、郑绥乾分析了这一政策实施后的补偿机制。他们认为取消自上世纪50年代开始实行的7—15%的药品加成政策后，公立医院由此减少的收入或形成的亏损可以通过三条途径来进行补偿：一是增设药事服务费，二是调整部分技术服务收费标准，三是增加政府投入。通过研究，他们发现要想彻底解决以药补医和看病贵的顽症，增设药事服务费这条途径不可取。依靠大幅度地提高医疗服务质量这条途径让民众接受部分技术劳务价格的调整是根本，医保全面覆盖和医疗保障水平大幅增加等加大政府投入措施是必然，但更重要的是政府要加强投入后的监管。
马本江提供了一种解决“医疗市场各参与方错综复杂的委托代理问题”的新思路：即建立新医保一体化。他认为以服务供方市场化为前提，新医保一体化是将传统医疗市场上三种服务产品：医疗服务、医疗保险、因病伤残保险的“三合一”。这种新的制度安排使得单件医疗服务成为一个“零部件”，生产这个“零部件”的药单费用完全被新的契约内部化了，医生失去了过度服务的激励，可以有效防止“道德风险”。不仅如此，由于增加了按因病伤残等级的赔偿功能，投保人因病伤残成本也完全被新的契约内部化了，医生同样失去了服务不足的激励。因此以服务供方市场化为前提的新医保一体化是严重不对称信息医疗市场上医疗服务间接的准确定价机制。
徐程、王薇最后总结了国内外卫生经济学发展的最新进展、前沿动态和发展趋势。她们比较了中国与西方卫生经济学在研究方法、范式，研究领域和理论，价值判定等方面的异同，认为国外卫生经济学研究的最新进展主要集中在医药费用价格、医疗保险、医生行为医院管理、医院竞争、政策评估、非正规服务、健康管理、健康测评、健康与经济发展等领域，并且呈现出与劳动经济学、行为经济学、公共经济学等多学科融合的态势。